ASKEP Post Partum dengan Sectio Caecarea

BAB I

TINJAUAN TEORITIS

I.                   TINJAUAN TEORITIS MEDIS

A.     Pengertian

Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu. (Rustam Mochtar,1998)

Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika alat – alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal. (Barbara F. weller 2005).

Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. (Abdul Bari Saifuddin,2002 )

Masa post partum terbagi 3 tahap, yaitu :

1.        Immediet post partum periode (24 jam pertama setelah melahirkan)

2.        Early post partum periode (hari kedua sampai ketujuh setelah melahirkan)

3.        Post Date partum (minggu kedua/ketiga sampai keenam setelah melahirkan)

B.     Adaptasi Fisiologi

Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal, yaitu :

a.       System reproduksi

a.       Involusi uterus

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm diatas umbilicus. Dalam beberapa hari kemudian, perubahan involusi berlangsung dengan cepat. Fundus turun kira-kira 1 sampai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari pascapartum keenam fundus normal akan berada dipertengahan antara umbilicus dan simpisis pubis. Uterus tidak bisa dipalpasi pada abdomen pada hari ke-9 pascapartum.

b.      Kontraksi

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respons terhadap penurunan volume intrauterine yang sangat besar. Hemostasis pascapartum dicapai terutama akibat kompresi pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan pembentukan bekuan. Hormone oksigen yang dilepas kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah, dan membantu hemostasis. Selama 1 sampai 2 jam pertama pascapartum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin ( pitosin ) secara intravena atau intramuscular diberikan segera setelah plasenta lahir.

c.       After pain

Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa awal puerperium.

d.      Lochea

Pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama masa nifas disebut lokia. Lokia ini terdiri dari lokia rubra (1-4 hari) jumlahnya sedang berwarna merah dan terutama darah, lokia serosa (4- 8 hari) jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa), lokia alba (8-14 hari) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.

e.       Serviks

Servik mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan ,ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan; setelah 6 minggu postnatal, serviks menutup.

f.       Vulva dan vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama setelah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.

g.      Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh karena tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada postnatal hari ke 5, perineum sudah mendapat kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.

h.      Payudara

Payudara mencapai maturasi yang penuh selama masa nifas kecuali jika laktasi disupresi, payudara akan menjadi lebih besar, lebih kencang dan mula – mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.

i.        Traktus urinarius

Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasme (kontraksi otot yang mendadak diluar kemaluan) sfingter dan edema leher buli – buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 – 36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormone estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok. Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.

b.      Tanda – tanda vital

Suhu pada hari pertama (24 jam pertama) setelah melahirkan meningkat menjadi 380C sebagai akibat pemakaian tenaga saat melahirkan dehidrasi maupun karena terjadinya perubahan hormonal, bila diatas 380C dan selama dua hari dalam sepuluh dari pertama post partum perlu dipikirkan adanya infeksi saluran kemih, endometriosis dan sebagainya. Pembengkakan buah dada pada hari ke 2 atau 3 setelah melahirkan dapat menyebabkan kenaikan suhu atau tidak.

c.       System kardiovaskuler

a.       Tekanan darah

Tekanan darah sedikit berubah atau tetap. Hipotensi ortostatik, yang diindikasikan oleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera berdiri, dapat timbul dalam 48 jam pertama.

b.      Denyut nadi

Nadi umumnya 60 – 80 denyut permenit dan segera setelah partus dapat terjadi takikardi. Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada masa nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibanding suhu. Pada minggu ke 8 sampai ke 10 setelah melahirkan, denyut nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil.

c.       Komponen darah

Hemoglobin, hematokrit dan eritrosit akan kembali kekeadaan semula sebelum melahirkan.

d.      System endokrin

Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon – hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Kadar estrogen dan progesterone menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya tercapai kira – kira satu minggu pascapartum. Pada wanita yang tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dari pada wanita yang menyusui pada pascapartum hari ke 17 (bowes ,1991)

Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil. Pada wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu keenam setelah melahirkan (Bowes, 1991). Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh kekerapan menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak makanan tambahan yang diberikan.

e.       System perkemihan

Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira – kira 2 sampai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali kekeadaan sebelum hamil. (Cunningham, dkk; 1993) pada sebagian kecil wanita, dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

f.       System gastrointestinal

Ibu biasanya lapar setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi makan – makanan ringan. penurunan tonus dan mortilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anestesi bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas keadaan normal. Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomy, laserasi atau hemoroid.

g.      System muskuloskletal

Adaptasi ini mencakup hal – hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap pada minggu keenam sampai ke 8 setelah wanita melahirkan.

h.      System integument

Kloasma yang muncul pada masa kehamilan biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. Hiperpigmentasi diareola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya. Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin memudar tapi tidak hilang seluruhnya.

C.    Adaptasi Psikologis

Rubin (1961) membagi menjadi 3 fase :

1.      Fase taking in yaitu fase ketergantungan, hari pertama sampai dengan hari ketiga post partum, fokus pada diri sendiri, berperilaku pasif dan ketergantungan, menyatakan ingin makan dan tidur, sulit membuat keputusan.

2.      Fase taking hold yaitu fase transisi dari ketergantungan kemandiri, dari ketiga sampai dengan kesepuluh post partum, fokus sudah ke bayi, mandiri dalam perawatan diri, mulai memperhatikan fungsi tubuh sendiri dan bayi, mulai terbuka dalam menerima pendidikan kesehatan.

3.      Fase letting go yaitu fase dimana sudah mengambil tanggung jawab peran yang baru, hari kesepuluh sampai dengan enam minggu post partum, ibu sudah melaksanakan fungsinya, ayah berperan sebagai ayah dan berinteraksi dengan bayi.

D.    Penatalaksanaan Medis

1. Tes diagnostik

a. Jumlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht)

b. Urinalisis; kadar urin, darah.

2.      Therapy

a. Memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia

b. Memberikan antibiotik bila ada indikasi

II.                TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Aktivitas/istirahat

Insomnia mungkin teramati.

b.      Sirkulasi

Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari.

c.       Integritas ego

Peka rangsang, takut/menangis (“postpartum blues”sering terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan).

d.      Eliminasi

Diuresis diantara hari kedua dan kelima

e.       Makanan/cairan

Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga

f.       Nyeri/ketidaknyamanan

Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari 3 sampai ke-5 pascapartum.

g.      Seksualitas

·         Uterus 1 cm diatas umbilicus pada 12 jam setelah kelahiran menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya.

·         Lokhea rubra berlanjut sampai hari ke2 – 3 , berlanjut menjadi lokhea serosa dengan aliran tergantung pada posisi (mis, rekumben versus ambulasi berdiri) dan aktivitas (mis, menyusui).

·         Payudara : produksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada hari ke 3; mungkin lebih didini, tergantung kapan menyusui dimulai.

2.      Diagnosa keperawatan

a.       Nyeri (akut)/ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.

b.      Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan tubuh.

c.       Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.

d.      Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator (misal hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia); efek anestesia; tromboembolisme; profil darah abnormal (anemia, sensivitas rubella,inkompabilitas Rh).

e.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi.

3.      Perencanaan Asuhan Keperawatan

DX I         :Nyeri (akut)/ ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.

Tujuan    : Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyeri teratasi

Kriteria hasil :Mengidentifikasi dan mengunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat, mengungkapkan berkurangnya ketidaknyamanan.

Intervensi :

1.      Tentukan adanya lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran.

2.      Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jaringan.

3.      Berikan kompres es pada perineum, khusus nya selama 24 jam pertama setelah kelahiran.

4.      Berikan kompres panas lembab (misal rendam duduk/bak mandi) diantara 100o dan 105o F (38o sampai 43,2o C) selam 20 menit, 3-4 kali sehari, setelah 24 jam 1.

5.      Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomy.

6.      Infeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam, penggunaan kompres witch hazel, dan menaikan pelvis pada bantal.

7.      Kaji nyeri tekan uterus, tentukan adanya dan frekuensi/intensitas after pain.

8.      Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen, dan melakukan tehnik visualisasi atau aktivitas pengalihan.

9.      Inspeksi payudara dan jaringan putting; jika adanya pembesaran dan/atau pitung pecah – pecah.

10.  Ajurkan untuk mengunakan bra penyokong

11.  Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberikan kompres panas sebelum member makan, mengubah posisi bayi dengan tepat, dan mengeluarkan susu secara berurutan , bila hanya satu putting yang sakit atau luka.

12.  Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan menyusui.

13.  Kaji klien terhadap kepenuhan kandung kemih.

14.  Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anesthesia subaraknoid. Hindari member obat klien sebelum sifat dan penyebab dari sakit kepala ditentukan.

Kolaborasi :

15.  Berikan bromokriptin mesilat (parlodel) dua kali sehari dengan makan selama 2 – 3 minggu. Kaji hipotensi pada klien; tetap dengan klien selama ambulasi pertama.

16.  Berikan analgesic 30 – 60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan analgesic setiap 3 – 4 jam selama pembesaran payudara dan afterpain.

17.  Berikan sprei anestetik, salep topical, dan kompres witc hazel untuk perineum bila dibutuhkan.

18.  Bantu sesuai dengan injeksi salin atau pemberian “ blood patch “ pada sisi pungsi dural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur.

DX II       :Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.

Tujuan     :setelah dilakukan demostrasi tentang perawatan payudara diharapkan tingkat pengetahuan ibu bertambah.

Kriteria hasil :mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui, mendemonstrasikan tehnik efektif dari menyusui, menunjukan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan bayi dipuaskan setelah menyusui.

Intervensi :

1.      Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya.

2.      Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap pasangan/keluarga.

3.      Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kenutuhan diet khusus, dan factor – factor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.

4.      Demostrasikan dan tinjauan ulang tehnik – tehnik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.

5.      Kaji putting klien, anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui.

6.      Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30 menit setelah menyusui.

7.      Instruksikan klien untuk menghindari pengunaan putting kecuali secara khusus diindikasi.

8.      Berikan pelindung putting payudara khusus untuk klien menyusui dengan putting masuk atau datar.

Kolaborasi :

9.      Rujuk klien pada kelompok pendukung; misal posyandu

10.  Identifikasi sumber – sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi

DX III      :Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan : Pemenuhan ADL terpenuhi.

Kriteria hasil : Klien dapat memenuhi kebutuhannya (mandi, makan, dan minum).

Intervensi:

1.      Kaji tingkat kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

2.      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.

3.      Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.

4.      Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhannya.

DX IV      :Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator ( misal hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia); efek anestesia; tromboembolisme; profil darah abnormal (anemia, sensivitas rubella, inkompabilitas Rh).

Tujuan     :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko cidera teratasi.

Kriteria hasil:mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan factor – faktor risiko/melindungi diri dan bebas dari komplikasi.

Intervensi:

1.      Tinjau ulang kadar hemoglobin (Hb) darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan. Catat tanda – tanda anemia.

2.      Anjurkan ambulasi dan latihan dini kecuali pada klien yang mendapatkan anesthesia subaraknoid, yang mungkin yetap berbaring selama 6 – 8 jam, tanpa penggunaan bantal atau meninggikan kepala. Bantu klien dengan ambulasi awal. Berikan supervise yang adekuat pada mandi shower atau rendam duduk. Berikan bel pemanggil dalam jangkauan klien.

3.      Berikan klien terhadap hiperrefleksia, nyeri kuadran kanan atas (KKaA , sakit kepala, atau gangguan penglihatan.

4.      Catat efek – efek magnesium sulfat (MgSO4), bila diberikan, kaji respon patella dan pantau status pernapasan.

5.      Inspeksi ekstremitas bawah terhadap tanda – tanda tromboflebitis, perhatikan ada atau tidaknya tanda human.

6.      Berikan kompres panas local; tingkatkan tirah baring dengan meninggikan tungkai yang sakit.

7.      Evaluasi status rubella pada grafik prenatal, kaji klien tehadap alergi pada telur atau bulu.

Kolaborasi :

8.      Berikan MgSO4 melalui pompa infuse, sesuai indikasi.

9.      Berikan kaus kaki penyokong atau balutan elastic untuk kaki bila risiko – risiko atau gejala – gejala flebitis terjadi.

10.  Berikan antikoagulasi, evaluasi faktor – faktor koagulasi, dan perhatikan tanda – tanda kegagalan pembekuan.

11.  Berikan Rh0 (D) imun globulin (RhlgG) LM.dalam 72 jam pascapartum, sesuai indikasi.

DX V       :Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi.

Tujuan     :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil        :mendemonstrasikan tehnik – tehnik untuk menurunkan risiko/meningkatkan penyembuhan, menunjukan luka yang bebas dari drainase purulen dan bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhial dan karakter normal.

Intervensi:

1.      Kaji catatan prenatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini (KPD), persalinan lama, laserasi, hemoragi, dan tertahannya plasenta.

2.      Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi ; catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise.

3.      Kaji lokasi dan kontraktilitis uterus ; perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus ekstrem.Catat jumlah dan bau rabas lokhial atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa.

4.      Evaluasi kondisi putting, perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri tekan. Anjurkan pemeriksaan rutin payudara. Tinjau perawatan yang tepat dan tehnik pemberian makan bayi. (rujuk pada DK : Nyeri (akut)/ketidaknyamanan).

5.      Inspeksi sisi perbaikan episiotomy setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura (kehilangan perlekatan), atau adanya laserasi.

6.      Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih.

7.      Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih (ISK) atau sisitis (mis :peningkatan frekiensi, doronganatau disuria). Catat warna dan tampilan urin, hematuria yang terlihat, dan adanya nyeri suprapubis.

8.      Anjurkan perawatan perineal, dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3 sampai 4 kali sehari atau setelah berkemih/defekasi. Anjurkan klien mandi setiap hari ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam dari depan ke belakang.

9.      Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.

10.  Kaji status nutrisi klien, Perhatikan tampilan rambut, kuku, kulit, dan sebagainya. Catat berat badan kehamilan dan penambahan berat badan prenatal.

11.  Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C, dan zat besi. Anjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 2000 ml/hari.

12.  Tingkatkan tidur dan istitahat.

Kolaborasi :

13.  Kaji jumlah sel darah putih (SDP).

4.        Pelaksanaan/ Implementasi

Pelaksanaan keperawatan merupakan proses keperawatan yang mengikuti rumusan dari rencana keperawatan. Pelaksanaan keperawatan mencakup melakukan, membantu, memberikan askep untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

Proses pelaksanaan keperawatan mempunyai lima tahap, yaitu :

a.       Mengkaji ulang klien

Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang diusulkan masih sesuai.

b.      Menelaah dan modifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada
Modifikasi rencana asuhanyang telah ada mencakup beberapa langkah. Pertama, data dalam kolom pengkajian direvisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaru klien.

5.      Evaluasi

Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi dengan criteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya.

BAB II

TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN

I.        BIODATA

Nama ibu               : Ny M.T                                 Nama Suami    : Tn S.S          

Alamat                  : Siborong-borong                   Alamat                        :Siborong-borong

Umur                     : 24 tahun                                Umur               : 27 Tahun

Agama                   : Kristen                                  Agama             : Kristen

Suku bangsa          : Batak                                     Suku Bangsa   : Batak

Pekerjaan               : Wiraswasta                            Pekerjaan         : Wiraswasta

Pendidikan                        : SLTA                                    Pendidikan      : S I

II.     STATUS PERKAWINAN

1.      Umur perkawinan pertama      : 6 tahun

2.      Usia perkawinan pertama        : 19 tahun

3.      Dengan suami sekarang          : 6 tahun

III.  STATUS KESEHATAN

1.      Keluhan utama                        : lemas

2.      Keluhan lain                            : nyeri

3.      Penyakit yang diderita                        : tidak ada

4.      Penyakit yang dialami             : tidak ada

5.      Penyakit keturunan                 : tidak ada

IV.  RIWAYAT KEHAMILAN/ PERSALINAN

a.       Gravida           : 2                    Abortus           : -                     Para     : 2
Masa gestasi    : 38-42             minggu            : 38

Kelaina selama hamil  : tidak ada

b.      Tanggal persalinan      : 21 Januari 2014

Jenis persalian             : Sectio Caecarea

Lama persalinan          : ± 40 menit

Perdarahan                  : ada ±(1500 cc)

Penyulit dalam persalinan       : letak bayi sungsang

Kondisi anak               : baik

APGAR SCORE        : normal (7-9)

Kelainan bawaan         : tidak ada

c.       Rawat gabung             : iya

V.      DATA NUTRISI

a.       Kebiasan makan          : 3x1 (nasi+ikan+sayur)

b.      Makanan tambahan     : tidak ada

c.       Nafsu makan               : baik

d.      Makanan pantangan    : tidak ada

e.       Masalah                       : tidak ada

VI.  DATA ELIMINASI

BAK                                 : 2x1

BAB                                  : 1x1

VII.           DATA ISTIRAHAT

Tidur dalam sehari      : ±8-10 jam (malam     :8 jam  siang    :2 jam)

Keluhan                       : tidak ada

VIII.        DATA AKTIVITAS

Kemampuan dalam sehari       : klien belum mampu melakukan aktivitas

IX.  DATA PSIKOSOSIAL

a.       Bonding

-  Sangat fositif

b.      Taking in                     : ibu berorientasi pada dirinya

Taking hold                 : ibu belum memusatkan perhatiannya pada bayinya

c.       Post partum blues        : tidak ada

After pain                    : ada

d.      Pengetahuan ibu tentang

-  Perawatan bayi                      : cukup

-  Menyusui                              : baik

-  Makanana bayi                      : cukup

-  Senam nifas                           : kurang

-  Perawatan payudara              : kurang

-  Tanda- tanda komplikasi       : cukup

-  Hub. Sex post partum           : baik

e.       Tanggapan ibu tentang menggunkan alat KB

·                 Ada rencana    : ada

·                 Kapan              : setelah kelahiran anak ketiga            metode            : tubektomi

·                 Tanggapan suami        : setuju

f.       Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi          : senang

X.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Kesadaran       : Composmentis

a.       Vital sign   : normal

b.      TD : 130/80 mmHg

c.       RR : 24 x/i

d.      HR            : 70x/i

e.       Temp         : 37,5 ºC

f.       Konjungtiva          : normal

g.      Sclera                    : normal (tidak ada ikterus)

2.      Keadaan payudara     

a.       Bentuk                  : simetris kirii dan kanan

b.      Puting                   : menonjol

c.       Pengeluaran          : ASI

d.      Pembengkakan     : tidak ada

3.      Abdomen

a.       Involusi uteri                     : ada

b.      Tinggi fundus uteri           : 2 jari dibawah pusat

c.       Kontraksi uterus                : normal

d.      Posisi uterus                      : normal

4.      Vulva/ perineum/ rectum

a.       Lochea                  : ada

Warna                    : kemerahan

Bau                        : amis

b.      Kebersihan            : daerah perineum nampak bersih

c.       Odema                  : tidak ada

d.      Varises                  : tidak ada

e.       Haemoroid                        : tidak ada

f.       Luka jahitan          : ada

g.      Keadaan luka        : bersih

h.      Infeksi                   : tidak ada tanda-tanda infeksi

i.        Keluhan                 : nyeri

5.      Tungkai bawah

a.       Tromboplebitis      : tidak ada

b.      Edema                   : tidak ada

6.      Kondisi fisik lainya     : sehat/ baik

ANALISA DATA

No	Tanggal	Symtomp	Etiologi	Problem
1	21 Jan 2014	Ds: -          Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi Do: -          Tampak ada luka jahitan -          Klien nampak meringis kesakitan -          Skala nyeri 6	Insisi bedah	gangguan rasa nyaman nyeri
2	21 Jan 2014	Ds: - Do: -            Terdapat luka operasi -            Luka masih basah -            Jumlah leukosit 21.900 mg/dl -            Tidak ada tanda- tanda infeksi -            terpasang infus RL 20 tts/i	Insisi bedah	Resiko tinngi infeksi
3	21 Jan 2014	Ds: -             klien mengatakan terasa sakit saat menyusui -             hisapan bayi masih belum kuat Do: -             refleks menghisap bayi belu cukup kuat -             ibu kesakitan	Kuranga pengetahun tentang cara perawatan payudara	Ketidakefektifan menyusui
4	21 Jan 2014	Ds: -            klien mengatakan takut untuk bergerak -            klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak Do: -            klien berbaring ditempat tidur -            klien tampak lemas	Nyeri	Intoleransi aktivitas

            Prioritas masalah:

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri

2.      Resiko tinggi infeksi

3.      Ketidakefektifan menyusui

4.      Intoleransi aktifitas

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi bedah

2.      Resiko tinggi infeksi b/d insisi bedah

3.      Ketidakefektifan menyusui b/d kurang pengetahuan tentang perawatan payudara

4.      Intoleransi aktifitas b/d nyeri

C.    INTERVENSI KEPERAWATAN

No	Tanggal	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Perencanaan
				Intervensi	Rasionalisasi
1	21 Jan 2014	Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi bedah	Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi Dengan kriteria: - nyeri hilang - skala nyeri 0 - klien dapat          beraktifitas	-          Observasi tranda- tanda vital -          Kaji skala nyeri, lokasi dan intensitasnya -          Atur posisi klien senyaman mungkin -          Ajarkan latihan teknik nafas dalam kepada klien -          Alihkan perhatian klien dengan memberikan aktifitas hiburan -          Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik	-        Mengetahui keadaan umum klien -        Mengetahui skala nyeri, lokasi nyeri, dan penyebab nyeri bertambah -        Posisi yang nyaman dapat meningkatkan kenyamanan klien dan mengurangi nyeri yang dirasakan -        Latihan nafas dalam dapat membantu klien dalam mengurangi rasa nyeri yang sedang dialami -        Nyeri yang dialami bisa berkurang jika klien mampu mengalihkan perhatiaanya terhadap hal- hal yang lain -        Analgesik dapat memblok pusat nyeri
2	21 Jan 2014	Resiko tinggi infeksi b/d insisi bedah	setalah dilakukan tindakan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria: -       Tidak ada tanda-tanda peradangan -       Luka operasi kering -       Jumlah leukosit dalam batas normal	-        Observasi tanda- tanda vital -        Kaji tanda- tanda infeksi seperti kemerahan, oedema, panas, bau, adanya pus, dan nyeri -        Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik -        Ajarkan klien dalam melaksanakan perawatan vulva dan anjurkan klien untuk melakukan perawatan vulva -        Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik	-       Mengetahui keadaan umum klien -       Deteksi dinimunkin adanya infeksi sehingga infeksi lanjutan dapat dihindari -        Teknik septik dan aseptik dapat mengurangi kontaminasi bakteri -       Klien akan mampu melakukan perawatan sendiri secara mandiri dan menjaga kebersihan vulvanya, vulva yang tidak bersih menjadi sumber penyebab infeksi -       Pemberian antibiotik secara teratur akan dapat mengurangi dan mencegah infeksi terjadi
3	21 Jan 2014	Ketidakefektifan menyusui b/d kurang pengetahuan tentang perawatan payudara	Setelah dilakukan tindakan selam 3x24 jam klien akan mampu menyusui dengan efektif	-          Observasi keadaan/kondisi payudara klien -          Ajarkan dan demonstrasikan kepada klien cara dalam melakukan perawatan payudara yang baik dan benar -          Anjurka klien agar klien malakukan perawatan payudara secara teratur 2x sehari	-       Untuk mengetahui keadaan payudara -       Menambah pengetahuan klien tentang perawatan payudara -       Perawatan payudara dapat yang baik dan benar akan meningkatkan produksi ASI
4	21 Jan 2014	Intoleransi aktifitas b/d insisi bedah	Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan klien mampu melakukan aktifitas ringan	-          Kaji tingkat kemampuan klien -          Bantu  dan latih klien untuk merubah posisi sesering mungkin (miring kanan, miring kiri, dan duduk) -          anjurkan kepada klien untuk melakukan pergerakan (kekamar mandi, berjalan, dll) dan anjurkan keluarga untuk tetap mendampingi. -          Beritahukan kepada klien akibat yang akan timbul jika terlalu lama ditempat tidur tanpa pergerakan,	-       Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas -       Membantu untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan sirkulasi darah -       Dengan melakukan pergerakan akan melatih otot-otot klien dalam berkontraksi -       Dengan mengetahui akibat yang akan terjadi maka klien akan berusaha untuk melakukan pergerakan/aktivitas.

D.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No	Tanggal	Implementasi	Evaluasi
1	21 Jan 2014	Pukul 05. 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC -       Mengkaji skala nyeri, lokasi, dan intensitasnya -       Memberikan posisi yang nyaman kepada klien -       Memberikan aktifitas hiburan kepada klien Pukul 07.30 -       Memberikan suntikan analgesik  -. Ketorolac 1 amp/ 12 jam	Pukul 08.00 S: -          Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasi masih ada O: -          Luka tampak masih basah -          Klien tampak meringis kesakitan -          Skala nyeri 6 A: masalah belum teratasi P: lanjutkan implementasi keperawatan
2	21 Jan 2014	Pukul 05 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC Pukul 07.00 wib -        Mengajarkan klien dalam melaksanakan perawatan vulva dan anjurkan klien untuk melakukan perawatan vulva -        Mengkaji tanda- tanda infeksi seperti kemerahan, oedema, panas, bau, adanya pus, dan nyeri Pukul 09.00 -        Melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik Pukul 07.30 wib -          Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik -. Cefotaxime 5 cc/ 12 jam	Pukul 09.15 wib S: - O: -       Terdapat luka operasi -       Luka masih basah -       Jumlah leukosit 21.900 mg/dl -       Tidak ada tanda- tanda infeksi -       terpasang infus RL 20 tts/i A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan implementasi keperawatan
3	21 Jan 2014	Pukul 08.15 wib -          Mengobservasi keadaan/kondisi payudara klien -          Mengajarkan dan demonstrasikan kepada klien cara dalam melakukan perawatan payudara yang baik dan benar -          Menganjurkan kepada klien agar klien malakukan perawatan payudara secara teratur 2x sehari	Pukul 08.45 wib S: -          Klien mengatakan terasa sakit saat menyusui -          Hisapan bayi masih belum kuat O: -          Refleks menghisap bayi belu cukup kuat -          ibu kesakitan A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan implementasi keperawatan
4	21 Jan 2014	Pukul 07.50 wib -          Mengkaji tingkat kemampuan klien -          membantu  dan melati  klien untuk merubah posisi sesering mungkin (miring kanan, miring kiri, dan duduk) -          anjurkan kepada klien untuk melakukan pergerakan (kekamar mandi, berjalan, dll) dan anjurkan keluarga untuk tetap mendampingi. -          Beritahukan kepada klien akibat yang akan timbul jika terlalu lama ditempat tidur tanpa pergerakan,	Pukul 08.25 wib S: -          Klien mengatakan takut untuk bergerak -          Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak O: -          Klien berbaring ditempat tidur -          klien tampak lemas A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan implementasi keperawatan

E.     CATATAN PERKEMBANGAN I

No	Tanggal	Implementasi	Evaluasi
1	22 Jan 2014	Pukul 05. 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC -       Mengkaji skala nyeri, lokasi, dan intensitasnya -       Memberikan posisi yang nyaman kepada klien -       Memberikan aktifitas hiburan kepada klien Pukul 07.30 Memberikan suntikan analgesik  -. Ketorolac 1 amp/ 12 jam	Pukul 08.00 S: -          Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasi bisa dikontrol O: -          Luka tampak masih basah -          Klien tampak menahan rasa sakit -          Skala nyeri 4 A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi keperawatan
2	22 Jan 2014	Pukul 05 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC Pukul 07.00 wib -        Mengajarkan klien dalam melaksanakan perawatan vulva dan anjurkan klien untuk melakukan perawatan vulva -        Mengkaji tanda- tanda infeksi seperti kemerahan, oedema, panas, bau, adanya pus, dan nyeri Pukul 09.00 -        Melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik Pukul 07.30 wib Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik -. Cefotaxime 5 cc/ 12 jam	Pukul 09.15 wib S: - O: -       Terdapat luka operasi -       Luka nampak lembab -       Jumlah leukosit 21.900 mg/dl -       Tidak ada tanda- tanda infeksi -       terpasang infus RL 20 tts/i A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi keperawatan
3	22 Jan 2014	Pukul 08.15 wib -          Mengobservasi keadaan/kondisi payudara klien -          Mengajarkan dan demonstrasikan kepada klien cara dalam melakukan perawatan payudara yang baik dan benar -          Menganjurkan kepada klien agar klien malakukan perawatan payudara secara teratur 2x sehari	Pukul 08.45 wib S: -          Klien mengatakan masih terasa sakit saat menyusui -          Hisapan bayi kuat O: -          Refleks menghisap bayi kuat -          Ibu masih kesakitan A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan implementasi keperawatan
4	22 Jan 2014	Pukul 07.50 wib -          Mengkaji tingkat kemampuan klien -          membantu  dan melati  klien untuk merubah posisi sesering mungkin (miring kanan, miring kiri, dan duduk) -          anjurkan kepada klien untuk melakukan pergerakan (kekamar mandi, berjalan, dll) dan anjurkan keluarga untuk tetap mendampingi. -          Beritahukan kepada klien akibat yang akan timbul jika terlalu lama ditempat tidur tanpa pergerakan,	Pukul 08.25 wib S: -          Klien mengatakan sudah bisa bergerak -          Klien mengatakan nyeri saat bergerak dapat dikontrol O: -          Klien tampak duduk ditempat tidur -          klien tampak lebih rileks A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN II

No	Tanggal	Implementasi	Evaluasi
1	23 Jan 2014	Pukul 05. 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC -       Mengkaji skala nyeri, lokasi, dan intensitasnya -       Memberikan posisi yang nyaman kepada klien -       Memberikan aktifitas hiburan kepada klien Pukul 07.30 Memberikan suntikan analgesik  -. Ketorolac 1 amp/ 12 jam	Pukul 08.00 S: -          Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasi bisa dikontrol O: -          Luka tampak masih basah -          Klien tampak menahan rasa sakit -          Skala nyeri 4 A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi keperawatan
2	23 Jan 2014	Pukul 05 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC Pukul 07.00 wib -        Mengajarkan klien dalam melaksanakan perawatan vulva dan anjurkan klien untuk melakukan perawatan vulva -        Mengkaji tanda- tanda infeksi seperti kemerahan, oedema, panas, bau, adanya pus, dan nyeri Pukul 09.00 -        Melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik Pukul 07.30 wib Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik -. Cefotaxime 5 cc/ 12 jam	Pukul 09.15 wib S: - O: -       Terdapat luka operasi -       Luka sudah mulai -       Jumlah leukosit 21.900 mg/dl -       Tidak ada tanda- tanda infeksi -       terpasang infus RL 20 tts/i A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi keperawatan
3	23 Jan 2014	Pukul 08.15 wib -          Mengobservasi keadaan/kondisi payudara klien -          Mengajarkan dan demonstrasikan kepada klien cara dalam melakukan perawatan payudara yang baik dan benar -          Menganjurkan kepada klien agar klien malakukan perawatan payudara secara teratur 2x sehari	Pukul 08.45 wib S: -          Klien mengatakan rasa sakit saat menyusui sudah berkurang -          Hisapan bayi kuat O: -          Refleks menghisap bayi kuat -          Ibu menahan sakit A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan implementasi keperawatan
4	23 Jan 2014	Pukul 07.50 wib -          Mengkaji tingkat kemampuan klien -          membantu  dan melati  klien untuk merubah posisi sesering mungkin (miring kanan, miring kiri, dan duduk) -          anjurkan kepada klien untuk melakukan pergerakan (kekamar mandi, berjalan, dll) dan anjurkan keluarga untuk tetap mendampingi. -          Beritahukan kepada klien akibat yang akan timbul jika terlalu lama ditempat tidur tanpa pergerakan,	Pukul 08.25 wib S: -          Klien mengatakan sudah bisa bergerak -          Klien mengatakan nyeri saat bergerak dapat dikontrol O: -          Klien tampak duduk ditempat tidur -          klien tampak lebih rileks A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN III

No	Tanggal	Implementasi	Evaluasi
1	24 Jan 2014	Pukul 05. 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC -       Mengkaji skala nyeri, lokasi, dan intensitasnya -       Memberikan posisi yang nyaman kepada klien -       Memberikan aktifitas hiburan kepada klien Pukul 07.30 Memberikan suntikan analgesik  -. Ketorolac 1 amp/ 12 jam	Pukul 08.00 S: -          Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasi bisa dikontrol O: -          Luka tampak kering -          Klien tidak merasa kesakitan lagi -          Skala nyeri 0 A: masalah teratasi P: Hentikan implementasi keperawatan
2	24 Jan 2014	Pukul 05 30 wib -       Mengobservasi tanda- tanda vital ·         TD       : 130/80 mmHg ·         RR       : 24 x/i ·         HR      : 70x/i ·         Temp   : 37,5 ºC Pukul 07.00 wib -        Mengajarkan klien dalam melaksanakan perawatan vulva dan anjurkan klien untuk melakukan perawatan vulva -        Mengkaji tanda- tanda infeksi seperti kemerahan, oedema, panas, bau, adanya pus, dan nyeri Pukul 09.00 -        Melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik Pukul 07.30 wib Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik -. Cefotaxime 5 cc/ 12 jam	Pukul 09.15 wib S: - O: -       Terdapat luka operasi -       Luka sudah kering -       Jumlah leukosit 21.900 mg/dl -       Tidak ada tanda- tanda infeksi -       terpasang infus RL 20 tts/i A: Masalah teratasi P: Hentikan implementasi keperawatan
3	24 Jan 2014	Pukul 08.15 wib -          Mengobservasi keadaan/kondisi payudara klien -          Mengajarkan dan demonstrasikan kepada klien cara dalam melakukan perawatan payudara yang baik dan benar -          Menganjurkan kepada klien agar klien malakukan perawatan payudara secara teratur 2x sehari	Pukul 08.45 wib S: -          Klien mengatakan rasa sakit saat menyusui sudah tidak ada -          Hisapan bayi kuat O: -          Refleks menghisap bayi kuat -          Ibu tidak merasakan nyeri saat menyusui lagi A: Masalah teratasi P: lanjutkan implementasi keperawatan
4	24 Jan 2014	Pukul 07.50 wib -          Mengkaji tingkat kemampuan klien -          membantu  dan melati  klien untuk merubah posisi sesering mungkin (miring kanan, miring kiri, dan duduk) -          anjurkan kepada klien untuk melakukan pergerakan (kekamar mandi, berjalan, dll) dan anjurkan keluarga untuk tetap mendampingi. -          Beritahukan kepada klien akibat yang akan timbul jika terlalu lama ditempat tidur tanpa pergerakan,	Pukul 08.25 wib S: -          Klien mengatakan sudah bisa bergerak -          Klien mengatakan nyeri saat bergerak dapat dikontrol O: -          Klien tampak duduk ditempat tidur -          klien tampak lebih rileks A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi keperawatan